42-jähriger Marokkaner starbDie tödliche Fehlerkette von Bologna
Ein Mann schreit im italienischen Bologna um Hilfe, ringt nach Luft – Minuten später ist er tot. Neue Recherchen zum Fall Fakir deuten nicht nur auf Polizeigewalt, sondern auf eine fatale Kette von Fehlentscheidungen hin.
In Italien wird auch Tage nach dem Vorfall über den Tod von Abderrahim Fakir in Bologna diskutiert. Von Anwohnern aufgenommene Videos zeigen einen Mann, der bäuchlings auf dem Asphalt liegt, während zwei Polizisten auf seinen Rücken drücken und ihm Handschellen anlegen, während er laut um Hilfe ruft, „Aiuto, auito“ und „basta“ ruft: Es reicht. Ist Fakir der italienische George Floyd, der 2020 auch am Boden fixiert wurde und mehrmals rief „I can’t breathe!“?
Auf den ersten Blick sah es so aus, tatsächlich war es aber wohl doch anders. Die ersten, noch rein journalistischen Recherche-Ergebnisse aus der Befragung der Augenzeugen, von Personen aus dem Rettungsdienst von Bologna, zeigen ein anderes Bild als das eines mutmaßlichen Gewalttäters, den die Polizei mit aller Kraft ruhig stellen musste. Sie zeigen aber auch nicht das andere Bild einer übertriebenen Gewaltanwendung durch die beiden Polizisten.
Es wird immer wahrscheinlicher, dass es eine unselige Verkettung von Fehleinschätzungen gewesen ist, die zum Tod des 42-jährigen Marokkaners führte. Es begann damit, dass die Polizei (112) und die medizinische Notrufzentrale (118) den Fall vollkommen falsch einschätzten. Die Fehlerkette begann demnach mit der ersten medizinischen Bewertung des Notfalls in der Einsatzzentrale des italienischen Rettungsdienstes 118. Dort wurde die Meldung über einen Mann in einem offensichtlichen psychischen Ausnahmezustand als „Codice Verde“, also als medizinisch nicht dringlicher Fall, eingestuft. Statt eines Notarztes oder einer ärztlich besetzten Notfalleinheit schickte die Leitstelle lediglich einen Rettungswagen, besetzt mit vier Freiwilligen des Italienischen Roten Kreuzes, aber keinen Arzt oder professionell ausgebildete Rettungssanitäter.
Als der Rettungswagen um 12.30 Uhr eintraf, war Fakir bereits von Polizeibeamten am Boden fixiert worden. Er schrie immer wieder: „Aiuto, aiuto, basta!“ („Hilfe! Hilfe! Es reicht!“). Die Videos zeigen einen Mann, der um Hilfe bittet, der nach Luft ringt, während zwei Beamte auf ihm knien und ihn am Boden festhalten. Nach Angaben der Staatsanwaltschaft blieb die Besatzung des Rettungswagens zunächst Zuschauer am Rand des Geschehens. Erst sechs Minuten nach ihrer Ankunft, um 12.36 Uhr, nahmen die Helfer Kontakt mit der Leitstelle auf und forderten schließlich doch einen Notarzt an. Dieser verließ das Krankenhaus erst um 12.42 Uhr und traf um 12.53 Uhr ein – zu spät. Er konnte nur noch Fakirs Tod feststellen.
Psychischen Ausnahmezustand übersehen
Die falsche Einschätzung des Notfalls ist nun in den Mittelpunkt der Ermittlungen gerückt. Nach Informationen der Tageszeitung „La Repubblica“ untersucht die Staatsanwaltschaft inzwischen ausdrücklich nicht nur das Verhalten der beiden Polizisten, sondern ebenso die Entscheidungen des Rettungsdienstes und die Abläufe in der Notrufzentrale 118. Fakir war offenbar kein polizeibekannter Gewalttäter, sondern befand sich nach allen bisher bekannten Erkenntnissen in einem akuten psychischen Ausnahmezustand. Anwohner berichten übereinstimmend, er habe bereits lange vor dem Eintreffen der Polizei nach Hilfe gerufen. Mehrere Bewohner schildern, Fakir habe verwirrt gewirkt, sei zusammengebrochen, habe geschrien, immer wieder um einen Krankenwagen gebeten und mit dem Kopf gegen die Wand geschlagen.
Die härteste Kritik am Ablauf des ganzen Einsatzes kommt von einem Notarzt des Rettungsdienstes 118 aus Bologna, den „La Repubblica“ interviewt hat und der anonym bleiben will. Ein Patient in einem akuten psychiatrischen Ausnahmezustand, wie er bei Fakir klar erkennbar gewesen war, hätte unbedingt „medizinisch behandelt werden“ müssen, sagt er. Als Standardvorgehen gelte hier nicht das Fesseln, sondern zunächst eine ärztliche Beurteilung, gegebenenfalls Beruhigungsmedikamente und anschließend ein kontrollierter Transport in eine psychiatrische Einrichtung. Gerade deshalb hätte die Leitstelle bereits bei der Alarmierung einen Notarzt entsenden müssen.
Mario Balzanelli, Präsident der italienischen Fachgesellschaft des Rettungsdienstes SIS118, sieht ein dramatisches Fehlverhalten bei Polizei und Notruf. Gegenüber der Nachrichtenagentur ANSA erklärte er: „Mit hoher Wahrscheinlichkeit hätte Abderrahim Fakir gerettet werden können“, bei einem medizinisch korrekt organisiertem Einsatz. Balzanelli spricht von einer unglücklichen Verkettung von Kommunikationsfehlern und kritisiert vor allem die Fixierung in Bauchlage: „Eine Fixierung mit dem Gesicht zum Boden darf niemals erfolgen.“ Die Bauchlage mit Druck auf Rücken und Brustkorb sei medizinisch als hochgefährlich bekannt und könne tödlich enden.
Verkettung von Fehlern
Die öffentliche Diskussion in Italien konzentrierte sich zu Beginn nur auf das Verhalten der beiden Polizisten. Die Linke kritisierte eine „gewaltbereite Polizei“, die Rechte verteidigte die Polizei, vor allem wenn es gegen Araber und Afrikaner geht. Doch die staatsanwaltlichen Ermittlungen gehen deutlich weiter. Zum einen ist da die Frage nach der Polizeitaktik beim Niederdrücken und Fixieren Fakirs, und dann auch die Entscheidungen des Rettungsdienstes – von der Einstufung des Notrufs über den Verzicht auf einen Notarzt bis zum Verhalten der Rettungswagenbesatzung vor Ort. Gerade der zweite Aspekt könnte grundsätzliche Bedeutung bekommen. Denn hätte die Situation von Anfang an als psychiatrischer Notfall gegolten, wäre vermutlich nicht lediglich ein freiwilliger Rettungswagen entsandt worden, sondern unmittelbar ein ärztlich besetztes Notfallteam mit Möglichkeiten zur medikamentösen Sedierung.
Die bisher bekannten Fakten legen nahe, dass der Tod Abderrahim Fakirs kaum auf einen einzelnen Fehler reduziert werden kann. Am Beginn stand offenbar eine Fehleinschätzung in der Notrufzentrale. Es folgte eine polizeiliche Einsatzstrategie, bei der ein psychisch erkrankter Mensch als Sicherheitsproblem behandelt wurde. Während des Einsatzes kam es zum nächsten Fehler: Die Rettungskräfte warteten zunächst ab, statt auf eine sofortige ärztliche Intervention zu drängen.
Und schließlich wurde Fakir über mehrere Minuten in einer medizinisch hochriskanten Bauchlage fixiert, obwohl er immer wieder sagte, dass er keine Luft bekomme und Hilfe brauche. Erst als er nicht mehr reagierte, wurde ein Notarzt angefordert.
