Reform der Pflegeversicherung„Privat Versicherte zahlen für die identische Leistung die Hälfte an Beiträgen“
„Das ursprüngliche Versprechen der Pflegeversicherung war: Ihr müsst nicht mehr zum Sozialamt gehen, ihr müsst diese häufig als entwürdigend empfundene Bedürftigkeitsprüfung nicht mehr über euch ergehen lassen“, sagt der Gesundheitsökonom Stefan Greß im Interview mit ntv.de. „Wenn gewissermaßen durch die Hintertür eine Bedürftigkeitsprüfung eingeführt würde, dann könnten wir die Pflegeversicherung auch gleich ganz abschaffen und uns allein auf die Sozialhilfe verlassen.“
Greß plädiert dafür, Beamte und Selbstständige in die soziale Pflegeversicherung einzubeziehen. „Es wäre aber auch möglich, eine Art Risikoausgleich zwischen der privaten Pflegeversicherung und der sozialen Pflegeversicherung durchzuführen.“
ntv.de: Gesundheitsministerin Nina Warken beziffert die drohende Finanzierungslücke in der sozialen Pflegeversicherung auf 22,5 Milliarden Euro in den kommenden zwei Jahren. Ist die Größenordnung nachvollziehbar?
Stefan Greß: Das ist nachvollziehbar. Ob es 2 Milliarden Euro mehr oder weniger sein werden, ist von außen schwer einzuschätzen. Aber vor dem Hintergrund, dass das Finanzierungsvolumen in der sozialen Pflegeversicherung niedriger ist als in der gesetzlichen Krankenversicherung, reden wir hier über erhebliche Beträge. Insofern ist der Handlungsbedarf sehr hoch.
Höher als bei Rente oder Krankenkassen?
Ja. Die Pflegeversicherung gibt es erst seit 1995. Damals hat der Gesetzgeber gesagt, die pflegebedingten Kosten sollen, erstens, weit überwiegend von der Pflegeversicherung finanziert werden, und zweitens sollen die Pflegebedürftigen nicht mehr zum Sozialamt gehen müssen, wenn sie ihr Vermögen aufgebraucht haben. Von diesen Botschaften sind wir seit 1995 immer weiter weggekommen.
Inwiefern?
Bei den stationär Pflegebedürftigen haben wir inzwischen eine Sozialhilfequote von knapp 40 Prozent, Tendenz stark steigend. Die Eigenanteile explodieren, weil die Leistungen nicht dynamisiert werden.
Die Kosten der Pflegebedürftigen steigen also stärker als die Leistungen der Pflegeversicherung.
Der durchschnittliche Eigenanteil pro Monat für stationäre Pflege ist seit 2020 von rund 2100 Euro auf mehr als 3200 Euro gestiegen. Und trotzdem haben wir dieses hohe Defizit. Ich halte das für eine extrem bedenkliche Entwicklung. Damit wird ein ganzer Sozialversicherungszweig sukzessive delegitimiert.
Was halten Sie von der offenbar angedachten Staffelung der Zuschussstufen für Pflegeheimbewohner?
Wenn die Leistungszuschläge erst später gezahlt werden, ist das natürlich eine Möglichkeit, die Kosten für die Pflegeversicherung zu begrenzen. Aber auch das würde automatisch zu höheren Eigenanteilen führen und damit zu noch höheren Sozialhilfequoten.
Der Wirtschaftsweise Martin Werding sagte dem „Handelsblatt“, die stationär Gepflegten machten „bloß ein Achtel aller Pflegefälle“ aus. Wenn davon rund ein Drittel die „Hilfe zur Pflege“ in Anspruch nehme, sehe er darin kein Problem.
Der Großteil der Pflegebedürftigen wird zuhause gepflegt, das stimmt. Allerdings sind die Eigenanteile bei diesen Personen nicht so gut sichtbar. Die ambulante Pflege ist eher eine Blackbox.
Die ambulante Pflege ist eine Blackbox?
Auch dort steigen die Kosten, insbesondere die Personalkosten. Deshalb berechnen die Pflegedienste höhere Pflegesätze. Aber die Leistungen der Pflegeversicherung steigen auch bei der ambulanten Pflege nicht. In der Praxis haben die Pflegebedürftigen zuhause deshalb die Wahl, weniger Leistungen zu beziehen – oder privat zuzuzahlen. Wie diese Entscheidungen ausfallen, wissen wir nicht, dazu gibt es keine Erhebungen. Vielfach gleichen Angehörige das aus. Über die Qualität der Pflege durch Angehörige wissen wir übrigens ebenfalls wenig.
Unionsfraktionsvize Albert Stegemann sagte, es könne kein „Erbenschutzprogramm auf Kosten der Allgemeinheit“ geben: „Wer Vermögen besitzt, muss zunächst eigenes Vermögen einsetzen, auch das Eigenheim, bevor die Gemeinschaft zahlt.“ Wäre das ein Paradigmenwechsel in der Pflegeversicherung?
Grundsätzlich ist das bereits so. Wenn Pflegebedürftige Sozialhilfe beziehen, dann müssen sie schon jetzt ihr Vermögen einbringen – bis auf ein Schonvermögen von maximal 10.000 Euro. Sie müssen auch ihr Eigenheim verkaufen, wenn nicht sie selbst, der Ehepartner oder minderjährige Kinder darin leben. Würde dies geändert, wäre es in der Tat ein Paradigmenwechsel.
Warum?
Das ursprüngliche Versprechen der Pflegeversicherung war: Ihr müsst nicht mehr zum Sozialamt gehen, ihr müsst diese häufig als entwürdigend empfundene Bedürftigkeitsprüfung nicht mehr über euch ergehen lassen. Wenn gewissermaßen durch die Hintertür eine Bedürftigkeitsprüfung eingeführt würde, dann könnten wir die Pflegeversicherung auch gleich ganz abschaffen und uns allein auf die Sozialhilfe verlassen. Das wäre allerdings ein Schritt mit dramatischen gesellschaftlichen Folgen und würde außerdem die Sozialhilfeträger massiv belasten.
Sehen Sie auf der Ausgabenseite keine Möglichkeiten, Einsparungen vorzunehmen? Etwa indem man die Hürde für den Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung höher legt?
Einsparmöglichkeiten gibt es immer. Wir hatten zuletzt 2017 eine größere Reform der Pflegegrade, da wurden die Zugangsbedingungen zur Pflegeversicherung erleichtert. Natürlich könnte der Gesetzgeber das auch wieder ein Stück zurücknehmen. Das würde sicherlich Einsparungen erbringen – aber mit großer Wahrscheinlichkeit erst für zukünftige Pflegebedürftige. Denn ich kann mir nicht vorstellen, dass der Gesetzgeber alle Pflegebedürftigen noch einmal vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen prüfen lässt. Das müsste ja passieren, wenn es neue Regeln für die Einstufung in die Pflegegrade gäbe.
Es gab große Aufregung, als die Gesundheitsministerin darauf hingewiesen hat, dass „viele Kinder und Jugendliche mit ADHS“ Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen. Ist quantifizierbar, um wie viel Geld es da geht?
Aus dem Bauch heraus würde ich sagen, dass man die Finanzierung der Pflegeversicherung damit nicht retten kann. Aber es ist ja auch keine Pflegeversicherung nur für alte Menschen – es geht um Beeinträchtigungen im Alltag. Wenn Kinder und Jugendliche die Kriterien erfüllen, dann haben sie Anspruch auf entsprechende Leistungen. Das gilt insbesondere für kognitive Einschränkungen, die der Gesetzgeber 2017 in die Pflegeversicherung aufgenommen hat.
Als Laie könnte man bei Kindern mit ADHS schon fragen, ob das wirklich Fälle für die Pflegeversicherung sind.
Was Laien sagen, ist in diesem Fall aber nicht relevant. Relevant sind die gesetzlich festgelegten Kriterien, die vom Medizinischen Dienst überprüft werden. Wenn man diese für falsch hält, muss man sie verändern.
Der Beitragssatz für die Pflegeversicherung liegt aktuell bei 3,6 Prozent. Wie hoch müsste er steigen, um die Lücke von 22,5 Milliarden Euro zu schließen?
Ungefähr 20 Milliarden Euro entsprechen einem Beitragssatzpunkt. Bei 22,5 Milliarden Euro müsste der Beitragssatz um 1,1 Punkte nach oben gehen – gerechnet für alle Versicherten. Im Visier der Ministerin scheinen ja nur die Kinderlosen zu sein.
Man könnte argumentieren, dass sie auch weniger Ausgaben haben.
Der Grund ist eher, dass Arbeitgeber von der Anhebung nicht betroffen wären. Die Beiträge von Kinderlosen für die Pflegeversicherung sind ja schon jetzt höher, in der Pflegeversicherung ist diese Ungleichbehandlung also schon angelegt. Für Arbeitgeber ist der Beitragssatz jedoch bei kinderlosen Versicherten genauso hoch wie bei Versicherten mit Kindern.
Die Pflegeversicherung erhält immer wieder Darlehen der Bundesregierung in Milliardenhöhe. Was bringen solche Darlehen, die ja zurückgezahlt werden müssen?
Damit kann man kurzfristig eine finanzielle Lücke überbrücken, aber nachhaltig ist das natürlich überhaupt nicht. Das ist eine vorübergehende Entlastung, und der Finanzminister kann in seiner Haushaltsplanung davon ausgehen, dass er das Geld irgendwann zurückerhält. Ob das tatsächlich der Fall sein wird? Da bin ich skeptisch.
Geld ist auch in die andere Richtung geflossen: Der Vorsitzende der Stiftung Patientenschutz, Eugen Brysch, hat gesagt, wenn die Pflegeversicherung nicht „geplündert“ würde, gäbe es kein Finanzierungsproblem. Er rechnet vor, dass der Bund sich in der Corona-Zeit mehr als 5 Milliarden Euro bei der Pflegeversicherung „ausgeliehen“ habe und auch die Rentenversicherungsleistungen für pflegende Angehörige eigentlich vom Bund übernommen werden sollten, nicht von der Pflegeversicherung. Zusammen kommt er auf rund neun Milliarden Euro.
Dieser sogenannte Corona-Effekt war eine einmalige Leistung. Aber die 3 Milliarden Euro für die Rentenbeitragszahlungen von pflegenden Angehörigen wäre ein dauerhafter Effekt. Dass der Bund sich hier beteiligt, wird schon lange gefordert. Das gleiche Problem gibt es ja in der Krankenversicherung mit den Zahlungen für Bürgergeld-Empfänger. Die hat Frau Warken auch nicht durchsetzen können.
Was würde es bringen, die Einnahmebasis für die Pflegeversicherung zu verbreitern, indem sie zu einer Bürgerversicherung für alle umgestaltet wird?
Grundsätzlich fände ich es eine gute Idee, die Beamten, die Selbstständigen und die einkommensstarken Versicherten in die soziale Pflegeversicherung einzubeziehen. Es wäre aber auch möglich, eine Art Risikoausgleich zwischen der privaten Pflegeversicherung und der sozialen Pflegeversicherung durchzuführen. Wir haben ja zwei unterschiedliche Risikopools: die privat Versicherten mit der privaten Pflegepflichtversicherung und die gesetzlich Versicherten mit der sozialen Pflegeversicherung. Beide Gruppen haben in der Pflegeversicherung einen identischen Leistungsanspruch, haben aber unterschiedliche Risikostrukturen.
Warum haben die privaten Pflegeversicherungen eine andere Risikostruktur?
Personen mit einem hohen gesundheitlichen Risiko wechseln in der Regel nicht in die private Krankenversicherung, weil sie dort Risikoaufschläge bezahlen müssten. Konkret heißt das: Die privat Versicherten zahlen für die identische Leistung ungefähr die Hälfte an Beiträgen. Das ist völlig ungerechtfertigt.
Was würde ein Risikoausgleich zwischen privater und sozialer Pflegeversicherung bringen?
Je nach Ausgestaltung würde ein Ausgleich der sozialen Pflegeversicherung jährlich drei bis fünf Milliarden Euro bringen. Aus meiner Sicht wäre das eine geeignete Maßnahme zur Verbesserung der Nachhaltigkeit. Die Ministerin scheint ja auch zu planen, ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung die Beitragsbemessungsgrenze in der Pflegeversicherung anzuheben. Auch das würde zusätzliche Einnahmen von einkommensstarken Versicherten bringen.
Wäre eine „Pflegeversicherung für alle“ möglich, ohne bei der Krankenversicherung das bestehende System anzutasten?
Ja, aus meiner Sicht wäre es in der Pflegeversicherung politisch einfacher durchzusetzen als in der Krankenversicherung, weil man die Ärzte und Ärztinnen dann nicht als politischen Gegner hätte, die bei einer Krankenversicherung für alle die Einnahmen aus der Privatabrechnung zu großen Teilen verlieren würden. In der Pflegeversicherung gäbe es das nicht, denn die Leistungen und die Abrechnungssätze sind identisch.
Welche drei Maßnahmen würden Sie umsetzen, wenn Sie eine Pflegereform umsetzen müssten, mit dem Ziel, die Finanzierung sicherzustellen?
Ich würde als Erstes die Privatversicherten in den Risikopol der Sozialversicherten reinholen. Das würde langfristig zur Stabilisierung beitragen. Dann halte ich einen moderaten Bundeszuschuss für wichtig – moderat wären für mich die angesprochenen 3 Milliarden Euro für die Rentenversicherungsleistungen für pflegende Angehörige. Das sind gesamtgesellschaftliche Kosten, die aktuell allein von der sozialen Pflegeversicherung gestemmt werden. Ein dritter Punkt, den wir noch nicht angesprochen haben: Ich würde die Bundesländer ins Boot holen.
Warum?
Die sind eigentlich für die Investitionen in die pflegerische Infrastruktur verantwortlich, vor allem in der stationären Pflege. Würden sie dieser Pflicht gerecht – was aktuell nicht der Fall ist -, wären die Eigenanteile deutlich entlastet.
Den Zugang zu Leistungen würden Sie nicht einschränken?
Ich kann mir das vorstellen, weil es bei der Pflegereform 2017 einen Expertenbeirat gab, der damals andere Kriterien für die Änderung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs hatte. Davon ist die Bundesregierung damals abgewichen, und zwar nach oben. Aber ich bin Ökonom. Ob das machbar wäre, müssen Pflegewissenschaftler entscheiden.
Halten Sie es für realistisch, dass die Pflegereform bis Ende des Jahres in Kraft tritt?
Das kann ich Ihnen nicht sagen. Aber der Handlungsbedarf ist riesig. Insofern sollte die Bundesregierung da Gas geben.
Mit Stefan Greß sprach Hubertus Volmer
